Neonatal survival in rural Tanzania : home deliveries, neonatal mortality and subsequent help and health seeking behaviour for the newborn by mothers in rural Tanzania

It is unlikely that the fourth Millennium Development Goal (MDG 4: reduce child
mortality) will be attained without considerable decline in neonatal mortality.
About 4.0 million of the annual 10.8 million global deaths in children younger than
5 years occur in the first month of life. Worldwide, the average neonatal mortality
is estimated to be 33 per 1000 live births. Nearly all neonatal deaths (99%) occur
in low and middle income countries and about half occur at home. Three quarters
of all neonatal deaths occur in the first week of life, suggesting the need for early
care. Based on data from the Demographic and Health Survey (DHS) 2004/5,
between 2000 and 2004 Tanzania reported a dramatic reduction in mortality in
infants and children under 5 years of age, with overall under five mortality
dropping from 147 to 112 per 1000 live births and infant mortality dropping from
99 to 68 per 1000 live births. However, the reduction in the neonatal mortality
rate was much smaller and not statistically significant, from 40 to 32 per 1000 live
births.
The major direct causes of neonatal deaths globally are infections (36%),
preterm birth (28%), asphyxia (23%) and remaining, 14% are due to indirect
causes such as low birth weight, poverty and maternal complications in labour
which carry a high risk of neonatal death.
The general aim of this study was to evaluate the magnitude and determinants of
neonatal mortality, home deliveries, and subsequent help and health seeking
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behaviour for the newborn by mothers in rural Tanzania. Quantitative data were
collected in a cross-sectional household and health facility surveys carried out in
five districts in southern Tanzania between July and October 2004 to generate
baseline information before evaluation of an intervention on malaria (IPTi).
Qualitative data were collected using in-depth interview, focus group discussion
(FGD), case studies and through participant observation. This was implemented
through the network of village-based informants (watoa taarifa) in 8 villages of
Lindi rural and Tandahimba districts, southern Tanzania.
Main findings:
The present study revealed key areas for strengthening both the health system
and the community. The 2004 health facility survey revealed particular problems
with staff absences and drug stock shortages. Staff absences were common,
with only about two-thirds of all employed staff present on the day of the survey.
A group of seven essential oral treatments was found in less than half of all
facilities. Only about one-fifth of all facilities had a supply of clean water.
Data from the 2004 household survey revealed that 38% of all women had
personally experienced a child death: this shows how common child deaths are
in this area as well as in much of sub-Saharan Africa, where it is no great shock
when a child dies. Neonatal and infant mortality were 43.2 and 76.4 per 1000 live
births respectively. More surprisingly perhaps, we found little evidence that
neonatal mortality rates were associated with maternal education, in contrast to
Summary XIV
the post-neonatal period, when mortality rates were 50% higher for mothers with
no formal education compared with those who had had at least one year of
schooling. We also found that children living over 5km from a health facility had
lower vaccine coverage, fewer nets, more anaemia, poorer care-seeking and
higher infant mortality than those living closer. Data from the qualitative research
revealed that women are forced to prepare materials for childbirth and some set
aside money for emergencies. Home deliveries are due in part to transport cost,
poor quality of care in health facilities and lack of privacy. Most home births are
assisted by unskilled attendants, which contribute to a lack of immediate
appropriate care for both mother and baby. The umbilical cord is thought to make
the baby vulnerable to witchcraft and great care is taken to shield both mother
and baby from bad spirits until the cord stump falls off. Despite many good
essential newborn care practices, we also found risky behaviour for the newborn
in relation to resuscitation, drying and warming, breastfeeding, cord care, skin
care and eye care. Many newborns are denied colostrum and are fed sweetened
warm water before breastfeeding or as a supplemental feed. A positive attitude
towards antenatal and postnatal care can offer important opportunities for better
integration the health system and the community by encouraging women to
deliver with a skilled attendant. Efforts to improve antenatal and postnatal care
should therefore focus on increasing geographical and economic access while
observing cultural sensitivity.
Summary XV
This thesis has revealed key areas for strengthening both the health system and
the community. The findings emphasize the need for a systematic approach to
overcome health-system constraints, for community based programmes and for
scaling-up effective low-cost interventions which are already available. Behaviour
change communication strategies capitalizing on common and positive themes in
local beliefs about pregnancy and newborn care practices are key steps to
improve maternal and newborn health. Women’s access to income must be
addressed strongly, as it might strengthen their bargaining power to influence
place and timing of accessing skilled delivery. Promoting female education,
especially primary and higher education, as well as continued health education,
accompanied by a suitable and effective health care delivery system should lead
to sustainable safer motherhood practices.
Zusammenfassung XVI
Zusammenfassung
Ohne eine deutliche Abnahme der Sterblichkeitsrate bei Neugeborenen ist das
Erreichen des vierten Millenniumsentwicklungsziels (MDG 4) zur Reduktion der
Kindersterblichkeit unwahrscheinlich. Rund 37% der weltweit jährlich 10,8
Millionen Todesfälle bei Kindern unter 5 Jahren ereignen sich im ersten
Lebensmonat. Die durchschnittliche Sterblichkeitsrate in den ersten 28 Tagen
wird auf 33 pro 1000 Lebendgeburten geschätzt. Beinahe alle diese Todesfälle
(99%) ereignen sich in Entwicklungs- und Schwellenländern, und etwa die Hälfte
aller Säuglinge stirbt zu Hause. Zwei Drittel all dieser Neugeborenen sterben in
der ersten Woche nach der Geburt, eine Tatsache, die auf die Notwendigkeit von
früher Pflege verweist. Wie eine Studie zur Demographie und Gesundheit in
Tansania (Demographic and Health Survey (DHS)) aufzeigt, konnte Tansania
zwischen den Jahren 2000 und 2004 einen erheblichen Rückgang der
Sterblichkeit bei Säuglingen und Kleinkindern unter 5 Jahren verzeichnen: die
Sterblichkeitsrate bei Kindern unter 5 Jahren sank von 147 auf 112 pro 1000
Lebendgeburten, bei Säuglingen fiel sie von 99 auf 68 pro 1000 Lebendgeburten.
Die Reduktion der Sterblichkeitsrate bei Neugeborenen fiel dagegen sehr viel
geringer aus (von 40 auf 32 Lebendgeburten) und ist statistisch nicht signifikant.
Die weltweit häufigsten direkten Ursachen, die zum Tod von Neugeborenen
führen, sind Infektionskrankheiten (36%), Frühgeburt (28%) und Erstickungstod
(23%). Die restlichen 14% der Todesfälle werden durch indirekte Faktoren wie
Zusammenfassung XVII
zum Beispiel Untergewicht bei der Geburt, Armut und Geburtskomplikationen
verursacht, wobei speziell letztere ein hohes Risiko für Säuglingstod bergen.
Ziel dieser Studie ist es, das Ausmass der Sterblichkeit bei Neugeborenen zu
evaluieren, und Faktoren für die Wahl des Geburtsortes sowie die medizinische
Behandlung im ländlichen Raum Tansanias besser zu verstehen. Von Juli 2004
bis Oktober 2004 wurden in einer Querschnittstudie in Haushalten und
Gesundheitszentren quantitative Daten in fünf verschiedenen Distrikten in
Südtansania erhoben. Diese Daten lieferten Basisinformationen für eine später
durchgeführte Malariaintervention (IPTi). Qualitative Daten wurden in Form von
Tiefeninterviews, Fokusgruppendiskussionen, Fallstudien und durch
teilnehmende Beobachtung erhoben. Für die Datenerhebung wurde ein
Netzwerk lokaler Informanten in acht Dörfern (watoa taarifa) in den beiden
ländlichen Distrikten Lindi und Tandahimba im südlichen Tansania eingerichtet.
Die vorliegende Arbeit macht auf die Notwendigkeit von
Verbesserungsmassnahmen sowohl im Gesundheitssystem als auch in der
Gesellschaft aufmerksam. Die im Jahr 2004 durchgeführte Studie in den
Gesundheitszentren verdeutlicht vor allem die durch Personalabsenzen und
fehlende Medikamente verursachten Probleme. Personalabsenzen sind
alltäglich, und nur rund zwei Drittel der angestellten Personen waren während
des Besuchs in den Gesundheitszentren anwesend. Eine Gruppe von sieben
essentiellen oralen Medikamenten war in weniger als der Hälfte aller
Zusammenfassung XVIII
Gesundheitszentren vorhanden. Nur ein Fünftel aller Gesundheitszentren
verfügte über Wasser.
Die Haushaltsumfrage im Jahr 2004 ergab, dass 38% aller Frauen den Tod
mindestens eines ihrer Kinder erlebt hatten, was die Häufigkeit und Normalität
dieses Ereignisses in der Region und in Afrika südlich der Sahara verdeutlicht.
Die Sterblichkeit bei Neugeborenen und Säuglingen liegt bei 43,2 bzw. 76,4
Todesfällen pro 1000 Lebendgeburten. Während in der postnatalen Phase die
Säuglingssterblichkeit bei Müttern ohne Schulbildung 50% höher ist als bei
Müttern, die mindestens ein Jahr lang die Schule besuchten, kann ein solcher
Zusammenhang für die neonatale Phase überraschenderweise nicht aufgezeigt
werden. Die Haushaltsstudie zeigt weiter auf, dass die Impfrate und
Bettnetzdichte für Kinder, die weiter als 5km vom Gesundheitszentrum entfernt
leben, niedriger ist als für Kinder, die in der Nähe von Gesundheitszentren
wohnen. Kinder, die weiter entfernt leben, leiden ausserdem häufiger an Anämie,
werden weniger häufig behandelt, und die Säuglingsterblichkeit ist höher.
Die qualitativen Daten verdeutlichen, dass von den Frauen erwartet wird, für die
Geburt notwendige Utensilien selbst zu besorgen sowie Geld für den Notfall
vorzubereiten. Teilweise sind auch hohe Transportkosten, das marode
Gesundheitssystem und fehlende Privatsphäre Gründe für Hausgeburten. Bei
den meisten Hausgeburten werden die Frauen von Laien unterstützt, die im
Notfall nicht über das notwendige Wissen verfügen, um der Mutter oder dem
Zusammenfassung XIX
Säugling ausreichend medizinische Hilfe leisten zu können. Die Nabelschnur
wird mit der Verwundbarkeit des Säuglings gegenüber übernatürlichen Kräften
und Hexerei assoziiert. Grosse Sorgfalt wird daher darauf verwendet, sowohl die
Mutter als auch das Kind vor bösen Geistern zu schützen, bis die Nabelschnur
abfällt. Neben korrektem Verhalten wurden auch riskante Praktiken rund um die
Reanimation, das Trocknen, Wärmen und Stillen des Neugeborenen sowie rund
um die Behandlung der Nabelschnur, der Haut und der Augen des Säuglings
beobachtet. Viele der Neugeborenen erhalten keine Vormilch und werden
stattdessen zusätzlich mit gesüsstem warmem Wasser gefüttert.
Eine positive Einstellung bezüglich Geburtsvor- und nachsorge kann
Möglichkeiten für eine verbesserte Kooperation zwischen dem
Gesundheitssystem und der Gesellschaft bieten. Anstrengungen zur
Verbesserung der Geburtsvor- und nachsorge sollten sich daher auf einen guten
geographischen und ökonomischen Zugang konzentrieren, und dabei kulturelle
Sensitivität als zentrales Element integrieren.
Die vorliegende Doktorarbeit zeigt Interventionsmöglichkeiten sowohl im
Gesundheitssystem als auch in der Gesellschaft auf. Die Resultate verdeutlichen
die Notwendigkeit für einen systematischen Ansatz, der die Schwächen des
Gesundheitssystems angeht, für gesellschaftsbasierte Programme und für die
Verbreitung (up-scaling) von bestehenden effektiven und kosteneffizienten
Interventionen. Kommunikationsstrategien, die auf Verhaltensveränderungen
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abzielen und allgemein bekannte positive Themen in den lokalen Vorstellungen
rund um Schwangerschaft und Pflege von Neugeborenen nützen, bilden die
Basis zur Verbesserung der Mütter- und Kindgesundheit. Der Zugang der Frauen
zu ökonomischen Ressourcen muss betont werden, da damit deren Möglichkeit,
Ort und Zeit des Zugangs zu professioneller Pflege zu bestimmen, verbessert
werden kann. Die Förderung von Frauenbildung, vor allem Grundschul- und
höhere Bildung aber auch bezüglich Gesundheit, zusammen mit einem Angebot
an angemessenen und effektiven Gesundheitsangeboten, sollte zu nachhaltigen
Praktiken rund um Schwangerschaft und Geburt führen.